English translation below
Door Alex Friedrich, Andreas Voss, Jan Kluytmans

Italië
Op 16 februari stapt een 38-jarige zakenman de SEH binnen van het ziekenhuis in Codogno, een stad met 16.000 inwoners in het zuiden van de regio Lombardije. Hij heeft dyspneu en wil een middel tegen zijn vermoedelijke astma. De SEH-arts wil hem in het ziekenhuis opnemen maar de man gaat weer naar huis. Op dat moment weet Europa niet dat dit het begin is van een nieuwe pandemie van SARS-CoV-2/COVID-19.

Op 19 februari wordt de jonge man in ernstig verslechterde respiratoire toestand opgenomen, binnen een paar uur ligt hij geïntubeerd op de intensive care (IC). Het nieuws van patiënt 1 gaat de wereld rond, en alleen experts herkennen direct wat het betekent dat patiënt zero niet direct onderkend is. Infectiepreventiemaatregelen worden genomen, mensen gescreend. En gelukkig zijn door microbiologisch onderzoek al primersequenties bekend, die het opsporen van het virus op dit moment al mogelijk maken. In één weekend stijgt het aantal gediagnosticeerde gevallen in Italië al boven de honderd. Op dat moment hebben zij allen geen contact met een risicogebied (toen China) gehad.

Vier weken later zijn er ruim 30.000 Italianen besmet met het virus; hiervan zijn meer dan 12.000 mensen opgenomen, liggen meer dan 2.000 op de IC en zijn 2.500 mensen al overleden. Meer dan 2000 verpleegkundigen en artsen zijn in thuisisolatie of quarantaine.

Het land is volledig platgelegd door een lock-down, alleen apotheken en supermarkten zijn geopend. Tweeduizend verpleegkundigen zijn in thuisisolatie of quarantaine. Het rijke Noord-Italië is in de greep van COVID-19. Elke dag stromen golven van patiënten met COVID-19 de ziekenhuizen binnen, die hun bedrijfsvoering helemaal moeten aanpassen: eerst splitsen de ziekenhuizen zich op in een gedeelte voor COVID-19 patiënten en een deel voor andere patiënten, totdat er hele COVID-19-ziekenhuizen ontstaan en de andere zorg vanuit de hotspots van de pandemie moet worden verplaatst naar elders. Kortom een noodtoestand.

Nederland
In Nederland neemt men in het carnavalsweekend kennis van wat in Italië gebeurt, maar het lijkt dan nog heel ver weg. Dat is echter niet het geval omdat ruim 38.000 Nederlanders jaarlijks een wintersportvakantie in Italië doorbrengen. Ook buiten de wintersportgebieden komen veel toeristen en zakelijke reizigers in het noorden van Italië. Milaan is het centrum van de modewereld, waar op dat moment de voorjaarsshows zijn.

De ontwikkelingen daarna hebben waarschijnlijk een belangrijke invloed op het verloop van de epidemie in Nederland. De eerste golf vakantiegangers vanuit Nederland komt uit het noorden van het land. Deze noordelingen hebben geluk. In de week voor carnaval zijn er nog niet zo veel geïnfecteerden in Noord-Italië en zijn twee kleine steden door de Italiaanse overheid afgesloten. Maar de week daarna gaan de midden- en zuid-Nederlanders. Geschat wordt dat rond 6000 Nederlanders in deze twee cruciale weken in het gebied verblijven waar de epidemie is toegeslagen. Een deel van hen heeft aantoonbaar het virus mee teruggebracht, naar het zuiden van Nederland, waar in dezelfde week het carnavalsfeest gevierd wordt. Een combinatie van omstandigheden zal het verloop van de epidemie in de beginfase beïnvloeden. De terugkomst van mensen uit wintersportgebieden in Oostenrijk is op dat moment nog toekomst.

Al op 23 februari is duidelijk dat van de eerste 100 in Italië bekendgemaakte COVID-19-gevallen, geen enkele door de dan in Nederland gehanteerde casus-definitie opgespoord had kunnen worden. Het risicogebied is niet langer meer alleen China en Azië, maar nu verplaatst zich naar Noord-Italië en snel daarna ook naar Noord-Brabant. Op de 27e wordt de eerste patiënt in Brabant geïdentificeerd, drie weken later zijn in Nederland meer dan 1.700 mensen aantoonbaar besmet. Waarschijnlijk is dat een fractie van het daadwerkelijke aantal besmette mensen.

Dramatisch
Italië maakt ondertussen een dramatische periode door en leert ons dat COVID-19 geen gewone seizoensgriep is. Niet alleen ouderen en immuungecompromitteerden overlijden, maar ook veel jongeren, onder wie zorgverleners. Door het grote aantal infecties in korte tijd en het gebrek aan gerichte behandeling en preventie wordt het zorgsysteem overvraagd, lopen de intensive care bedden vol en komen mensen te overlijden. Deels vermijdbaar, omdat in ziekenhuizen met COVID-19 patiënten niet voldoende beademingsmogelijkheden beschikbaar zijn. In sommige ziekenhuizen wordt getriageerd waarbij een leeftijdsgrens van jonger dan 70 jaar als toegangscriterium voor de IC wordt gehanteerd. In Italië is ruim 20 procent van de mensen op de IC jonger dan 60 jaar en niet bekend met onderliggend lijden. Dit is een ander beeld dan epidemiologische gegevens laten zien, het probleem in Italië is niet de infectie maar het gebrek aan IC-capaciteit. Dit is relevant omdat Nederland tot de landen behoort met een relatief laag aantal intensive care bedden ten opzichte van het aantal inwoners (6/100.000). Italië en België hebben ruim tweemaal zo veel (12,6 respectievelijk 15,3), Duitsland zelfs viermaal zo veel (29,6) intensive care bedden per 100.000 inwoners. Nederland is daarmee een kwetsbaar land, dat een massale toestroom van COVID-19-patiënten, in het bijzonder de ernstig zieke patiënten, niet in zijn ziekenhuizen zou kunnen opvangen. Daarom is de juiste strategie om het ontstaan van de piek van de epidemie zo goed en lang mogelijk te vertragen, met de hoop dat in de overgang naar het voorjaar en de zomer het respiratoire seizoen geremd wordt en Europa een half jaar extra de tijd krijgt om zich dan echt voor te bereiden. We weten dit natuurlijk niet zeker, maar het is wel onze belangrijkste hoop.

Maatregelen
De gekozen strategie vraagt om ingrijpende maatregelen. We moeten geïnfecteerde personen opsporen en transmissie voorkomen. De diagnostiek is hierbij het belangrijkste wapen. Nu in de beginfase al lijkt er echter niet voldoende diagnostiekcapaciteit aanwezig om screening op dezelfde schaal als in Zuid-Korea of Duitsland te realiseren.

Laagdrempelig testen is juist cruciaal in deze fase, onder andere om te begrijpen hoe deze epidemie verloopt, om besmette zorgmedewerkers te herkennen, om te weten in welke mate kinderen meedoen in deze epidemie, enzovoort. Italië heeft ons ook geleerd dat juist ziekenhuizen lokaal de ‘turbines’ van de epidemie kunnen zijn. Snelle herkenning van (mogelijk) besmette patiënten en medewerkers is essentieel om een effectieve bestrijding te kunnen uitvoeren. In een eerste studie is in Brabant 3 tot 10 procent van de medewerkers met veelal milde klachten positief. De meesten lijken buiten het ziekenhuis besmet geraakt te zijn, vooral doordat zij carnaval hebben gevierd. Zij kunnen het virus echter weer verder verspreiden in de ziekenhuizen als er geen goede infectiepreventiemaatregelen zijn.

Terwijl ziekenhuizen zich zo goed mogelijk moeten voorbereiden op de toestroom van patiënten, moet het afremmen van de epidemie geheel buiten de ziekenhuizen gebeuren. Ongekend ingrijpende maatregelen worden nu over de hele wereld genomen. Grote evenementen, beurzen, congressen worden afgelast. Scholen, universiteiten, horeca, musea enzovoort gaan dicht. Mensen wordt met klem verzocht om ´sociale onthouding´ toe te passen. Een nieuwe term die aanvankelijk maar moeizaam werd opgepakt. We nemen deze maatregelen om te voorkomen dat we aan patiënten die urgente zorg nodig hebben, geen zorg meer kunnen leveren en moeten triageren, wat dan ´code zwart´ wordt genoemd, ook een nieuwe term die inmiddels breed wordt gehanteerd.

Wees voorbereid!
De maatregelen zijn extreem en toch denken nog veel mensen dat het een soort van griepje is. Dit is het niet! De impact is onvergelijkbaar. We moeten dan ook snel handelen. Het doel is om de piek te vertragen en te verminderen, om elke overdracht die kan worden voorkomen, ook te voorkomen. Het is belangrijk dat we ons hierbij realiseren dat de maatregelen om besmetting onder de bevolking te voorkomen, pas na twee weken effect hebben op de belasting van de ziekenhuizen.

De ziekenhuizen in Brabant zien nu al een grote ziektelast maar de rest van het land kan zich nog verder voorbereiden op de opvang van enorm veel patiënten. De IC-capaciteit moet worden verhoogd, de teams op de SEH en acute-opnameafdelingen moeten worden voorbereid. Normale afdelingen moeten zich nu voorbereiden op de opvang van COVID-19 patiënten, en de capaciteit van CPAP-beademing, laboratoriumtesten en beschermingsmiddelen moet worden opgeschaald en regionaal worden gecoördineerd. Kritische goederen moeten scherp worden bewaakt op verbruik en voorraad. Een consequente, soortgelijk aan militaire operationele structuur moet worden opgezet. Het is nu het moment om toe te passen wat we in de zorgregio’s aan de hand van BRMO’s de afgelopen jaren hebben mogen oefenen. Met elkaar moeten we onze zorgregio’s en daarmee onze burgers beschermen. Wees nu voorbereid en zorg dat je goed georganiseerd kunt handelen, met duidelijke toewijzing van taken en verantwoordelijkheden. Het systeem is zo sterk als de zwakste schakel. De medische microbiologie in ons land kan het verschil maken. Wees alert en snel! Italië was onze wake-up call.

Veel van deze aanbevelingen zijn inmiddels door RIVM/CiB en VWS omgezet in beleid, en maatregelen zijn gestart, waarvoor onze dank aan de collega’s die ongekend moeilijke besluiten hebben moeten nemen. Er zullen nog andere besluiten volgen, en daarmee groeit het besef van de ernst van deze situatie bij iedere professional, waar dat nog niet duidelijk was.

Last but not least, zorg goed voor jezelf en elkaar.

Universitair Medisch Centrum Groningen, Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Alex W. Friedrich, hoogleraar medische microbiologie en infectiepreventie;
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, Medische Microbiologie, Andreas Voss, arts-microbioloog en hoogleraar infectiepreventie;
Universiteit Medisch Centrum Utrecht, Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout, Microvida, Jan Kluytmans, arts microbioloog en hoogleraar epidemiologie en zorg-gerelateerde infecties.

COVID-19 - Italy was our wake-up call
By Alex W. Friedrich, Andreas Voss, Jan Kluytmans

Italy
On the 16th of February, a 38-year-old businessman entered the A&E at a hospital in Codogno, a city with 16,000 inhabitants in the south of the Lombardy region. He has dyspnoea and wants medication for his suspected asthma. The A&E doctor wants to keep him in the hospital, but the man goes home. At this point, Europe doesn't know yet that this is the start of a new SARS-CoV-2/COVID-19 pandemic.

February 19, the young man was admitted in a massively deteriorated respiratory condition, within a few hours he lies intubated on the Intensive Care Units (ICU). Patient 1's news is circling the world, and only experts immediately recognize what it means that patient zero has not been recognized immediately. Infection prevention measures are taken, people are screened. And luckily, through microbiological research, primer sequences are already known, which allow the detection of the virus. In one weekend, the number of diagnosed cases rises above one hundred. None of the them had had contact with the risk area (then China).

Four weeks later (mid-March) more than 30,000 Italians are infected with the virus; 12,000 people were admitted, there are more than 2000 in ICUs, and 2500 people have already died. More than 2000 nurses and doctors are in home isolation or quarantine.

The country is in a lock-down, only pharmacies and supermarkets are open. The rich Northern Italy area is in the grip of COVID-19. Every day, waves of patients with COVID-19 arrive in the hospitals, who have to completely adapt their operations; first dividing themselves into sections for COVID-19 patients and for others, until entire COVID-19 hospitals emerge and other care moves from the pandemic hotspots to other areas. In short, a state of emergency.

The Netherlands
Back in the Netherlands, during the weekend of carnival, people notice that something is happening in Italy, but it still seems very far away. However, this is not the case, because around 38,000 Dutch people spend their winter holiday in Italy every year. Next to the winter sport areas, the North of Italy is also visited by many tourists and business travelers. Milan is the centre of the fashion world, where at that moment, the spring shows are happening.

The developments that follow are likely to have a crucial influence on the course of the epidemic in the Netherlands. The first wave of vacationers from the Netherlands comes from the North of the country. The Northerners are lucky. In the week before carnival there are not so many infected people in Northern Italy yet, and two small towns have been closed by the Italian government. The following week, people from the central and Southern parts of the Netherlands go on vacation. Around 6,000 Dutch people are estimated to be in the area where the epidemic strikes during these two crucial weeks. A fraction of vacationers has demonstrably brought the virus back to the South of the Netherlands, where in the same week the carnival celebrations take place. A combination of circumstances, that will influence the course of the epidemic in its initial phase. The return of people from their holidays in Austria is, at that moment, still in the future.

On the 23rd of February it is already clear that none of the first 100 cases published in Italy could have been detected by the case definition in place in the Netherlands at that time. The area at risk is no longer just China and Asia, but now Northern Italy and soon afterwards also Northern Brabant. On February 27 the first patient in Brabant is identified, three weeks later more than 1700 people are demonstrably infected in the Netherlands. In all probability, this is just a fraction of the actual number of infected people.

Dramatic
Italy is now going through a dramatic period and teaches us that COVID-19 is no ordinary seasonal flu. Not only the elderly and immunocompromised die, but also many young people, including healthcare workers. Because of the large number of infections in a short period of time and the lack of targeted treatment and prevention, the care system is overloaded, intensive care beds are filling up and people are dying. In part avoidable, because there are not enough ventilators available in hospitals with COVID-19 patients. In some hospitals, the age limit of under 70 years is used as an entry criterion for ICUs. In Italy, over 20% of ICU patients are under the age of 60 and have no known underlying suffering. This provides a different picture than shown by epidemiological data: the problem in Italy is not the infection but the shortage of ICU capacity. This is relevant because the Netherlands is one of the countries with a relatively low number of intensive care beds compared to the number of inhabitants (6/100,000). Italy and Belgium have more than twice as many (12.6 and 15.3, respectively), Germany even has four times as many (29.6) intensive care beds per 100,000 inhabitants. This makes the Netherlands a vulnerable country, which would not be able to accommodate a massive influx of COVID-19 patients, in particular the seriously ill patients, in its hospitals. Therefore, the right strategy is to delay the onset of the peak of the epidemic for as long as possible. in the hope that in spring the respiratory season will stop and Europe will have six months to really prepare itself. Of course, we don't know this for sure, but it is our most important hope.

Measures
The chosen strategy calls for far-reaching measures. We need to track down infected people and transmission chains have to be prevented. Diagnostics is the most important weapon in this. However, even in this initial phase, it seems that there is not enough screening capacity available on the same scale as in South Korea or Germany.

Low-threshold testing is crucial at this stage, among other things to understand how this epidemic is progressing, to recognise infected healthcare workers, to know to what extent children are involved in this epidemic, and so on. Italy has also taught us that hospitals can be the local 'turbines' of the epidemic. Rapid recognition of (potentially) infected patients and staff is essential for effective control. In a first study in Brabant, 3-10% of healthcare workers with mostly mild symptoms were tested positive. Most seem to have been infected outside of the hospital, where the carnival festivities played a crucial role. They can spread it again in hospitals, if we do not take the proper infection prevention measures.

While hospitals must prepare themselves to absorb the influx of patients as good as possible, putting the brakes on the epidemic lies almost entirely outside the hospitals. Unprecedentedly far-reaching measures are now being taken all over the world. Large events, trade fairs, conferences are being cancelled. Schools, universities, restaurants, museums, etc. are closing down. People are urged to apply "social distancing"; a new term that was initially hardly adopted. We take these measures in order to prevent that we can no longer provide care to patients who urgently need it and have to triage, which is called "code black". Also a new term that is now widely used.

Be prepared!
The measures are extreme and yet many people still think it's some kind of flu. It is not! The impact is incomparable. We have to act quickly. The goal is to slow down and reduce the peak of the epidemic, to prevent any transmission that can be prevented. It is important to take into account, that the measures to prevent infection in the population only have an effect on the burden on the hospitals after 2 weeks.

The hospitals in Brabant are already struggling with a large burden, but the rest of the country can still prepare for the care for a huge number of patients. The ICU capacity needs to be increased, and A&E and acute care teams need to be prepared. Regular wards must now be prepared for the increased intake of COVID-19 patients, and CPAP treatment capacity and capacity for testing and protection equipment must be scaled up and coordinated regionally. Critical goods need to be closely monitored for consumption and stock. A consistent, sort of ‘military’ operational structure needs to be set up. This is the moment to apply in the what we have been able to practice with BRMOs in recent years in our healthcare regions. Together, we have to protect the people in our healthcare regions. Be prepared now and make sure you are able to operate in a well-organised way, with a clear allocation of tasks and responsibilities. The system is as strong as its weakest link. The medical microbiology in our country can make a difference. Be alert and fast! Italy was our wake- up call.

Many of these recommendations have in the meantime been transformed to policy and measures were started by the RIVM/CiB and VWS, for which we would like to thank our colleagues who have had to make unprecedentedly difficult decisions. Other decisions will follow, with which the awareness of the seriousness of the situation will grow, if it was not clear just yet.

Last but not least, take good care of yourself and each other.

Alex W. Friedrich: Medical Microbiology and Infection Prevention, University Medical Center Groningen
Andreas Voss: Medical Microbiology, Canisius Wilhelmina Hospital, Nijmegen, the Netherlands
Jan Kluytmans: Medical Microbiology, University Medical Center Utrecht, Hospital Breda/Oosterhout