Brigit Toebes
Nu er een vaccin is voor Covid-19, rijst de vraag of er een verplichting moet komen om je te laten inenten. Een vaccinatieplicht kent vele varianten, variërend van consequenties verbinden aan het niet-vaccineren tot een landelijke verplichting met daaraan gekoppeld sancties. Deze bijdrage bespreekt de mogelijkheden en beperkingen, in het licht van de ervaringen met mazelen.

Wat leren we van mazelen?

Mazelen is een hoogst besmettelijke ziekte die in zeldzame gevallen tot de dood kan leiden. Zowel in Nederland als elders in Europa is sprake van een dalende of op zijn minst fluctuerende vaccinatiegraad van mazelen, met name onder kinderen. De vaccinatiegraad in Nederland schommelt momenteel rond de 92% en is er bijzondere zorg over kinderen op kinderdagverblijven, met name kinderen onder de 14 maanden (kinderen worden pas bij 14 maanden ingeënt tegen mazelen en andere infectieziekten) en kinderen die wegens een aandoening niet ingeënt kunnen worden. De dalende vaccinatiegraad wordt veroorzaakt door een groeiende groep ouders die –om verschillende redenen –niet bereid zijn hun kinderen te laten inenten.

Traditiegetrouw ligt in de discussie veel nadruk op de vrijheid van ouders om een keuze te maken voor hun kind. Waarden als autonomie, persoonlijke levenssfeer, zelfbeschikking en vrijheid van godsdienst en levensovertuiging staan hier centraal. Ik zou meer aandacht willen zien voor het onafhankelijke belang van het kind op bescherming van de gezondheid. Het VN-Kinderrechtenverdrag biedt hiertoe zeer concrete aanknopingspunten. Ook het beginsel van solidariteit – je inenten doe je niet alleen voor jezelf maar voor je naasten en de samenleving als geheel – staat hierbij centraal en mag naar mijn mening meer nadruk krijgen (Toebes, 2020).

In Nederland is geen vaccinatieplicht voor mazelen en andere ziekten. Andere landen doen hier wel aan. België kent al lang een vaccinatieplicht voor polio met daaraan gekoppeld een strafsanctie. Sinds maart 2020 moeten ouders in Duitsland hun kinderen laten vaccineren tegen mazelen voordat ze worden toegelaten tot een kinderdagverblijf of school. Ouders die weigeren krijgen een boete van € 2500; deze boete wordt ook opgelegd aan kinderdagverblijven die niet gevaccineerde kinderen toelaten. Ook personeelsleden van deze instellingen en overblijfouders zijn verplicht zich te laten vaccineren, evenals medisch personeel van ziekenhuizen, artsenpraktijken, en bewoners en personeel van asielzoekerscentra. In Frankrijk, waar behoorlijke weerstand bestaat tegen vaccinatie,  geldt sinds 2018 een vaccinatieplicht voor de basisziekten (dtp en mmr). Niet-ingeënte kinderen worden niet toegelaten tot kinderdagverblijven en scholen; er staat echter geen strafsanctie op het niet laten inenten (Toebes, 2020). De Verenigde Staten kennen ook een landelijk programma voor verplichte school-vaccinatie.

Tot dusverre richt het Nederlandse beleid zich voornamelijk op informatie verschaffen en gezonde keuzes bevorderen. Recente inspanningen om de voorlichting en communicatie te verbeteren, inhaalcampagnes en het tegengaan van desinformatie lijken hun vruchten af te werpen. Maar dat is geen garantie voor de toekomst. Mocht de vaccinatiegraad voor mazelen toch verder dalen (onder de 90%), dan wordt verplichte vaccinatie wellicht een serieuze beleidsoptie en ultimum remedium.

Verplichte vaccinatie kent verschillende hoedanigheden (Pierik, 2019), variërend het weigeren van de toegang tot kinderdagverblijf of school (drang), het verplicht meedoen aan het vaccinatieprogramma met daaraan gekoppeld een sanctie (plicht), tot een door de rechter specifiek opgelegde vaccinatie (dwang). De oplossingen liggen wellicht het meest in de sfeer van drang, waarbij de Franse, Italiaanse, Duitse en Amerikaanse modellen inspiratie bieden. Het kan best zijn dat het verplicht vaccineren voor toegang tot kinderdagverblijf iets is wat de samenleving vanzelfsprekend vindt wanneer het er eenmaal is; denk aan de rookverboden in de horeca, die veel steun ondervonden toen ze er eenmaal waren.

Mocht het komen tot het weigeren van toegang tot kinderdagverblijf of school, dan is het naar mijn mening belangrijk dat deze maatregelen centraal, dus vanuit overheidswege opgelegd worden, en niet door instanties als kinderdagverblijven en scholen zelf. Dit legt een zware verantwoordelijkheid bij deze instanties, het creëert rechtsongelijkheid en mogelijk een concentratie van niet-gevaccineerde kinderen bij instanties die die kinderen wel toelaten (Prikken voor elkaar 1919/Toebes, 2020).

Een vaccinatieplicht voor Covid-19?

Nu er een vaccin op komst is voor Covid-19, komt het vraagstuk van een verplichte vaccinatie weer in beeld. In deze discussie kunnen we, gezien de situatie, onderscheid maken tussen een recht op vaccinatie (wie heeft toegang tot het vooralsnog beperkt beschikbare vaccin) en een plicht tot vaccinatie (wie moet zich vervolgens laten inenten). Als het gaat om een recht op toegang tot, dan zien we dat vooral ouderen en mensen met een chronische ziekte kwetsbaar zijn. In Nederland wordt het vaccin daarom eerst toegediend aan zorgmedewerkers van verpleeghuizen, medewerkers uit gehandicaptenzorg en thuiszorg en bewoners van verpleeghuizen en instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking (RIVM).  Deze keuze komt overeen met een mensenrechten-benadering, omdat die de nadruk legt op de bescherming van kwetsbare groepen. Het VN-Verdrag Handicap biedt specifieke bescherming aan mensen met een handicap; een verdrag ter bescherming van ouderen is er (nog) niet.

Vervolgens rijst de vraag of er ook een vaccinatieplicht moet komen. Zoals hierboven in de discussie rond mazelen besproken, kennen wij in Nederland op dit moment geen enkele vorm van verplichte vaccinatie. Er zijn signalen dat de vaccinatie-motivatie met name onder het zorgpersoneel laag is. Dit is zorgelijk, en zorgpersoneel heeft een duidelijke verantwoordelijkheid om zich uit solidariteit te laten vaccineren (Van Dijk, 2020).  Tegelijkertijd is er onder deze groep veel onzekerheid over de veiligheid van het vaccin; een belangrijk signaal dat er behoefte is aan eenduidige informatie.

Voor we aan een vorm van verplichte vaccinatie toekomen, is er dus behoefte aan een gedegen informatiecampagne die het vertrouwen en de veiligheid van het vaccin bevestigt, om zo de onzekerheid bij het zorgpersoneel weg te nemen, en om het vertrouwen van de algehele bevolking te winnen. Het Verenigd Koninkrijk toont zich hier een goed voorbeeld. Deze duidelijke informatieverschaffing lijkt op dit moment nog te ontbreken. Het is lastig om je van de veiligheid van een vaccin te overtuigen als je die moet destilleren uit de talkshows met een veelheid aan meningen. Het wachten is op een krachtige en eenduidige berichtgeving van de overheid; een overheid die nu anticipeert en niet straks achter de feiten aanholt.

Parallel hieraan kan gekeken worden naar verschillende vormen van (indirecte) verplichte vaccinatie. Bekeken worden of degenen die zich ingeënt hebben bepaalde privileges kunnen krijgen, zoals toegang tot vliegtuigmaatschappijen, restaurants, festivals en andere uitgaansmogelijkheden. Een ‘vaccinatiepaspoort’ biedt mogelijk in een vroeg stadium al oplossingen. Deze stap roept ook vragen op die in dit stadium goed bekeken moeten worden. Het betekent namelijk dat deze faciliteiten vooralsnog alleen openen voor gevaccineerden; niet-gevaccineerden wordt daarmee de toegang ontzegd. Verdergaande consequenties kunnen ook worden verbonden aan het niet vaccineren, bijvoorbeeld door vaccinatie verplicht te stellen voor opname in een verpleeghuis, andere zorginstelling of ziekenhuis. Daarmee trek de positie van gezondheidswerkers en patiënten gelijk: iedereen die een zorginstelling betreedt dient - voor zover mogelijk - ingeënt te zijn.

Op deze maatregelen zal vanuit vele hoeken kritiek op komen, en zal ook de nodige grond- en mensenrechtenobstakels opwerpen. Het lijkt goed om hier niet met gestrekt been in te stappen en om alle opties op tafel te leggen en grondig te bestuderen, zodat er goed doordachte keuzes gemaakt kunnen worden indien er sprake is van onvoldoende vaccinatie-motivatie. Net als bij mazelen lijkt het gewenst om de verantwoordelijkheid voor het toelaten al dan niet weigeren van mensen tot de gekozen faciliteiten niet bij die instanties zelf te leggen. Een regeling van overheidswege creëert duidelijkheid en voorkomt eigenrichting (Prikken voor Elkaar, 2019/Toebes, 2020).

Mochten informatie campagnes en genoemde prikkels en ontmoedigingen niet overtuigen en de vaccinatiegraad straks toch te laag zijn (schattingen zijn onder de 70%), dan komt een landelijke verplichte vaccinatie mogelijk in beeld. Vanuit grond- en mensenrechten zijn hier vragen en het is zaak om de juridische kaders nu goed te bestuderen. Een algehele ‘directe’ vaccinatieplicht voor de gehele bevolking met daaraan gekoppeld een sanctie lijkt in de Nederlandse context echter een verre stip op de horizon.

Brigit Toebes is hoogleraar gezondheidsrecht in internationaal perspectief bij de Faculteit Rechtsgeleerdheid van de Rijksuniversiteit Groningen. Zij was lid van de Commissie Kinderopvang en Vaccinatie.

Literatuur

Commissie Kinderopvang en Vaccinatie, ‘Prikken voor elkaar’, 19 juli 2019.  https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2019/07/01/prikken-voor-elkaar-onderzoek-door-commissie-kinderopvang-en-vaccinatie

Gert van Dijk, ‘De Prijs van niet vaccineren’, KNMG. https://www.knmg.nl/actualiteit-opinie/columns/column/de-prijs-van-niet-vaccineren.htm?mailkey=&utm_campaign=20191128&utm_source=subscribers_knmg&utm_medium=email

R.H.M. Pierik, ‘Past een vaccinatieplicht binnen het EVRM-regime?’, TvGR 2019/43, 332-339.https://www.rolandpierik.nl/downloads/Pierik_TvGR_vaccinatieplicht_EVRM.pdf

RIVM, vaccin tegen Covid-19. https://www.rivm.nl/coronavirus-covid-19/vaccins

Brigit Toebes, ‘Verplichte vaccinatie als serieuze handelingsoptie’, Rechtsgeleerd Magazijn Themis, 181/3, juni 2020 (email voor kopie b.c.a.toebes@rug.nl).

WHO, Tips for professional reporting on Covid-19 vaccines. https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/tips-for-professional-reporting-on-covid-19-vaccines