English translation below
Opiniestuk door Wolter Paans en Wim Dieperink. 
Graag dragen wij bij aan de informatieverstrekking over de corona-uitbraak met een schrijven over een specifiek onderwerp dat deze dagen vrij prominent belicht wordt in relatie tot de COVID-19/Corona-uitbraak. Naast de vele expertbespiegelingen vanuit de microbiologie, de virologie, de gespecialiseerde medische disciplines en de economie, willen wij graag de gelegenheid nemen hierbij meer specifiek het verpleegkundige perspectief voor het voetlicht te brengen. Wij doen dit om in beeld te brengen wat de realiteit van een intensive care verpleegkundige in COVID-19-crisistijd is opdat de plastische abstracties, waarin soms gesproken wordt, -bijvoorbeeld in journaalstaatjes van bijgekomen besmettingen, beademingsgevallen en aantallen overledenen-, teruggebracht kunnen worden naar meer tastbare, invoelbare gevolgen van het coronavirus. Wij trachten een reëel beeld te beschrijven dat weliswaar indringend kan overkomen. Het is onze intentie om objectief te beschrijven wat de corona-uitbraak achter de schermen teweegbrengt, en dat het afstand houden van elkaar en het wassen van de handen de moeite waard is.

De rol van de verpleegkundige in het zorgproces van de coronapatiënt
Naast de intensivist, die op de intensive care (IC) de hoofdbehandelaar van de patiënt is, is een IC-verpleegkundige, naast zorgverlener, ook een diagnosticus die zich richt op de gevolgen van de ziekte; de symptomen die het ziekteverloop kenmerken. Naast de gerichte patiëntobservaties, hebben verpleegkundigen verschillende bronnen ter beschikking, waarmee ondermeer vitale functies als, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, beademingsdrukken, lichaamstemperatuur en zuurstofsaturatie bewaakt kunnen worden. Ook zijn laboratoriumuitslagen, zoal bloedanalyses, van evident belang. Een verpleegkundige is niet zozeer iemand die zich primair op de vaststelling van de ziekte zelf richt, of op het voorschrijven van bepaalde medicatie en het medisch beleid, maar ze werken er wel aan mee dat dit beleid tot stand komt en uitgevoerd wordt. Verpleegkundigen en artsen werken op een IC zeer nauw met elkaar samen, ze vertrouwen elkaars informatie en rekenen op de accuraatheid van elkaars handelen. Zij doen dat nu in speciaal voor deze crisis samengestelde ‘dedicated teams’, waarbij de nodige expertcapaciteit zo goed mogelijk over de verschillende teams is verdeeld. Alle teams hebben een vaste samenstelling zodat teamleden goed op elkaar ingewerkt kunnen raken en zo steeds efficiënter en effectiever kunnen werken. Zo ontstaat er dus een professioneel, interdisciplinair teamverband waarin met een bijzonder hoog engagement gewerkt kan worden, met het doel een patiënt zodanig te stabiliseren dat hij weer zelfstandig kan ademen en kan herstellen van de ernstige longinfectie, veroorzaakt door het corona virus. 

De ernstig zieke COVID-19/Coronapatiënt en de verpleegkundige basiszorg
De COVID-19/Coronapatiënt die op de IC terecht komt is in het algemeen respiratoir insufficiënt (kan niet zelfstandig meer ademen), waarbij in sommige gevallen moet worden overgegaan op beademing in buikligging. Door patiënten in buikligging te beademen ontstaat er een betere ventilatie-perfusie verhouding (globaal gezegd: de hoeveelheid lucht dat de longblaasjes bereikt en de uitwisseling van CO2 en O2). Helaas kent buikbeademing ook een aantal potentiële complicaties zoals het snel in de war raken of loslaten (disconnecties en dislocaties) van intraveneuze en arteriële infuuslijnen en/of de endotracheale tube (beademingsbuisje om de luchtweg te zekeren). Ook acute hypoxemie (direct tekort aan zuurstof in de weefsels) door sputum mobilisatie (slijm dat in de longen beweegt), waardoor de ventilatie-perfusie verhouding verstoord raakt kan voorkomen. Ook reflux van de maaginhoud (terugstromen van sondevoeding uit de maag) is een mogelijke complicatie. Op langere termijn kan er decubitus (doorligwonden door schuif en drukkrachten en slechte huiddoorbloeding) optreden, o.a. in het gezicht (mond, kin, oren, neus, jukbeenderen), borsten (vooral bij vrouwen), genitaliën (vooral bij mannen), knieën, tenen en op drukplaatsen van infuuslijnen. Maar ook oogbeschadigingen, spitsvoeten (blijvende dwangstand), luxatie van gewrichten en oedeem (vochtvorming) aan het gezicht komen voor. 
Door geprotocolleerde medische en verpleegkundige zorg zijn in normale omstandigheden veel van deze complicaties te voorkomen. In een crisissituaties echter, waarbij oudere, kwetsbare patiënten vaak langere tijd beademd moeten worden, is dit helaas, zeer waarschijnlijk, niet altijd te voorkomen.
Samen met de arts dient de verpleegkundige elke vier uur de houding van de patiënt te wisselen, waarbij het in sommige gevallen alleen mogelijk is om het hoofd en een arm te verplaatsen in een houding als in een soort trage ‘borst-crawl’. Hierbij is het belangrijk dat de patiënt comfortabel ligt waarbij de buik ruimte heeft en de beademing niet bemoeilijkt. Het draaien van alleen het hoofd van een beademingspatiënt vraagt de samenwerking van een arts en twee tot drie verpleegkundigen tegelijk.

Sedatie
Tijdens de beademing in buikligging krijgen patiënten in het algemeen pijnstilling en sedatie waardoor ze minder last hebben van de behandeling. Patiënten zijn veelal volledig in slaap, maar het is toch belangrijk dat patiënten, voordat er handelingen verricht worden, goed worden geïnformeerd, omdat het ongewis is wat de patiënten hiervan meekrijgen.
Een ander verpleegkundig aspect is dat gedurende de buikligging, de ogen, de lippen en de mond moeilijk kunnen worden verzorgd. De lippen worden geregeld met een soort vaseline ingesmeerd en de ogen worden zo nodig met een oogglas afgedekt om uitdroging te voorkomen. U kunt zich voorstellen dat mondzorg bij longinfecties en de daarbij gepaard gaande slijmvorming, bijzonder belangrijk is, maar dat dit vaak ook een complexe zaak is, zeker als er met schaarste aan gespecialiseerd personeel, grote groepen van coronapatiënten om zorg vragen.
Verder heeft de patiënt een voedingssonde en een urinekatheter met een urinemeter en opvangzak. Regelmatig klinken er alarmen vanuit beademingsapparatuur en infuus- of voedingspompen waarop snel dient te worden gereageerd.

Informeren van directe naasten
Een van de verpleegkundige taken is ook om de familie te informeren bij veranderingen in het klinische beloop. Veelal zal het hier gaan om telefonische contacten of SKYPE-contacten, omdat bezoek volstrekt onmogelijk is. Het opvangen van grote persoonlijke onrust, bezorgdheid en verdriet, met de bijbehorende uitingen van (volkomen begrijpelijke) frustraties is iets waar deze teams ook voor komen te staan. De grote onzekerheid en machteloosheid die de meeste directe naasten ervaren gaat de artsen en verpleegkundigen niet in de koude kleren zitten, maar hoe indringend ook, het hoort er voor hen zeker bij. 
Zelfs bij het vooruitzicht van een onontkoombaar overlijden is bezoek eigenlijk niet wenselijk gezien het besmettingsgevaar. U kunt zich de impact hiervan ongetwijfeld voorstellen.
Er is onderzoek bekend dat in het algemeen de traumatische uitwerking van een intensive care opname op directe naasten beschrijft. Dat zal zeker ook een terugkerend onderwerp zijn dat meer specifiek aan de orde is als men eenmaal toe is aan het verwerken van deze coronacrisis.

De impact van de coronazorg op de verpleegkundige
Het huidige mondiale, en in toenemende mate ook regionale, beeld van de zorg voor coronapatiënten is dat deze zorg, zowel lichamelijk als emotioneel, een zware wissel trekt op het hele team van behandelaars; artsen, verpleegkundigen en al die anderen die verder bij de zorg betrokken zijn. Allen worden zwaar geraakt door het ernstige ziekteverloop.Betrokken zorgverleners dragen beschermende kleding (i.e. mondmaskers, overschorten en brillen). Deze kleding is zo uitgerust dat het tegen een virus beschermt. Dat wil zeggen, hermetisch van aard en ronduit benauwd. Brillen kunnen beslaan, eten en drinken kan in principe niet tussendoor, en een sanitaire stop is een hele onderneming.
De IC-afdeling is geheel anders ingericht; verpleegkundigen werken in een andere omgeving, en kunnen niet maximaal terugvallen op getrainde routines, hetgeen in levensbedreigende situaties van belang is. De directe fysieke uitvoering aan het bed vergt eigenlijk op alle fronten een maximale inspanning en vormt een uitputtingsslag.
De emotionele component vraagt minstens net zoveel. In veel gevallen is de IC-staf, die aan de leiding staat van de zorgverlening, wel wat gewend. Er overlijden nu eenmaal mensen op een intensive care, echter in deze crisis is de omvang van het lijden en de mate waarin mensen overlijden ongekend. ‘Het is de opperste verschrikking’, zoals een van de verpleegkundigen het noemde. Een andere typerende quote: ‘Ik heb dit nog nooit meegemaakt en ik zal deze ellende ook nooit meer vergeten’.

De verpleegkundige en de waardering van de maatschappij
In een onzekere tussentijd, waarin het ziekteverloop van veel mensen nog onvoorspelbaar is, voelen velen zich afhankelijk van een beperkte groep gediplomeerden, om ze daarop te bestempelen als ‘vitale’ of ‘cruciale’ beroepen. ‘Verpleegkundigen en artsen vormen de ruggengraat van de samenleving’, ‘Helden in de zorg wachten een warm onthaal’, ‘Applaus voor helden in de zorg’, zo koppen verschillende media. En terecht, want ook deze zorgverleners voelen onzekerheid en hebben zorgen om hun gezondheid; ze staan immers in de frontlinie.
Kortgeleden demonstreerden verpleegkundigen omdat zij loonsverhoging wensten. Het was een protestuiting die niet enkel financieel gedreven was. Verpleegkundigen ervoeren politieke miskenning omdat zij achtereenvolgens geplaagd werden door autocratische commissies die onvoldoende inzichtelijk maakten wat de criteria waren die zij hanteerden bij de verpleegkundige herregistratie voor het BIG-register, (iets dat nog steeds speelt en met name herintreders raakt).  En direct daarna confronteerde de politiek hen met het feit dat in de loop der tijd verworven competenties niet werden gehonoreerd. Door een ondoordachte, simplistische kwalificatiescheiding aan te willen brengen tussen zogenoemde hoger en middelbaar opgeleide verpleegkundigen, werd een grote groep ervaren verpleegkundigen van hun kerntaak ontzet: zij mochten de regiefunctie niet meer vervullen, met verstrekkende gevolgen voor hun dagelijkse beroepsinvulling. (Ook iets dat nog niet is opgelost). Dit alles heeft, naast een niet aflatende, grote werkdruk van verpleegkundigen in alle zorgsectoren, mede geleid tot een exodus van geëngageerde, zeer ervaren verpleegkundigen naar een vervroegd pensioen, of naar andere banen buiten de zorg.

Verpleegkunde op politiek niveau
Vandaag de dag zijn er warme woorden voor de verpleegkunde van de desbetreffende staatssecretarissen, ministers, de minister-president en andere landelijke en regionale politici die van zich willen laten horen. Dat is fijn in deze tijden en wordt zeker alom gewaardeerd. Dat de verpleegkunde ertoe doet is nu meer dan ooit breed op het maatschappelijke podium gebracht.
Echter, op politiek niveau heerst er al jaren een stuitend amateurisme als het om verreweg de grootste beroepsgroep in de zorg gaat. Het is tragisch te moeten zien hoe keer op keer slecht geïnformeerde politici met een aanmatigend dedain, rolpatroonbevestigende open deuren intrappen, verpleegkundigen in holle algemeenheden naar de mond praten, uit electorale overwegingen, matig geïnformeerde ‘bekende Nederlanders’ napraten, om daarop met kortzichtig, gefragmenteerd, visieloos beleid te komen dat van zwakke compromissen aan elkaar hangt. 

Dat in Nederland, ruim voor de coronacrisis, vele intensive care bedden onbezet bleven, lag niet aan een tekort aan artsen, maar aan een tekort aan gespecialiseerde verpleegkundigen; feitelijk een tekort dat goed te voorzien was en dus onnodig. Het onderliggend leed in de wachttijd en de onzekerheid bij patiënten en hun directe naasten is nooit echt hard gemeten, maar natuurlijk weldegelijk door iedereen invoelbaar. Ook nu staat er, door deze crisis, een groeiende groep patienten in de wacht, totdat zij een behandeling kunnen krijgen, ergens na de crisis. Het tekort aan gespecialiseerde verpleegkundigen bestaat nog steeds en is in deze crisis meer dan voelbaar.

Hartverwarmend
Deze moeilijke tijd is ook een tijd van hartverwarmende saamhorigheid, van bereidwillige hulptroepen, van bloemen voor de zorgverleners, van balkonballades; laten we het vooral vasthouden en volhouden tot ver na deze coronacrisis, want ook dan zullen we het nog lang heel erg nodig hebben.

Dr. Wolter Paans en Dr. Wim Dieperink, zijn verpleegkundigen en verpleegkundig onderzoekers binnen de intensieve zorgverlening en hebben dit opiniestuk op persoonlijke titel geschreven.

ICU nursing in the corona crisis: Intensive care in bizarre times

Opinion piece by Wolter Paans and Wim Dieperink
We would like to contribute to the information on the corona outbreak with a letter on a specific subject that is quite prominently highlighted these days in relation to the COVID-19/Corona outbreak. In addition to the many expert reflections from microbiology, virology, specialised medical disciplines and economics, we would like to take the opportunity to highlight more specifically the perspective of the nurse. We do this in order to illustrate the reality of an intensive care nurse in COVID-19 crisis time, so that the plastic abstractions that are sometimes spoken about - for example, in journal entries about the number of infected people, respiratory cases and numbers of deceased patients - can be reduced to more tangible, palpable consequences of the coronavirus. We try to describe a real image that may seem intrusive. It is our intention to describe objectively what the corona outbreak brings about behind the scenes, and that keeping a distance from each other and washing hands is worthwhile.

The role of the nurse in the care process of the corona patient
In addition to the intensivist, who is the patient's primary care provider at the intensive care unit (ICU), an ICU nurse is also a diagnostician who focuses on the consequences of the disease; the symptoms that characterise the course of the disease. In addition to targeted patient observations, nurses have various sources at their disposal with which, among other things, vital functions such as blood pressure, respiratory frequency, breathing pressure, body temperature and oxygen saturation can be monitored. Laboratory results, such as blood analyses, are also of evident importance. A nurse is not so much someone who focuses primarily on determining the disease itself, or on prescribing certain medication and medical policy, but they do work to ensure that this policy is established and implemented. Nurses and doctors work very closely together in an ICU, they trust each other's information and count on the accuracy of each other's actions. They now do this in 'dedicated teams' specially formed for this crisis, in which the necessary expert capacity is distributed as good as possible among the various teams. All teams have a fixed formation so that team members can get attuned to working with each other and work more efficiently and effectively. This creates a professional, interdisciplinary team that can work with a particularly high level of commitment, with the aim of stabilising a patient in such a way that they can breathe independently again and recover from the serious lung infection caused by the corona virus.

The seriously ill COVID-19/Corona-patient and basic nursing care
The COVID-19/Corona patient who ends up in the ICU is generally respiratorily insufficient (cannot breathe independently), which in some cases makes switching to ventilation in the prone position necessary. Ventilating patients in the prone position results in a better ventilation-perfusion ratio (roughly speaking, the amount of air that reaches the lung vesicles and the exchange of CO2 and O2). Unfortunately, abdominal ventilation also has a number of potential complications, such as rapid entanglement or dislocation (disconnections and dislocations) of intravenous and arterial infusion lines and/or the endotracheal tube (breathing tube to secure the airway). Acute hypoxemia (immediate lack of oxygen in the tissues) due to sputum mobilisation (mucus moving in the lungs), disrupting the ventilation-perfusion ratio can also occur. Also reflux of the stomach contents (reflux of tube feeding from the stomach) is a possible complication. In the longer term, decubitus (bedsores due to shear and compression forces and poor skin perfusion) can occur in the face (mouth, chin, ears, nose, cheekbones), breasts (especially for women), genitals (especially for men), knees, toes and at pressure points of infusion lines. But also eye damage, pointed feet (permanent forced position), luxation of joints and oedema (formation of fluid) in the face occur.  
Under normal circumstances, many of these complications can be prevented with protocol-based medical and nursing care. In a crisis situation, however, in which older, vulnerable patients often have to be given artificial respiration for a longer period of time, this is unfortunately, most probably, not always preventable.
Together with the doctor, the nurse must change the patient's posture every four hours, whereby in some cases it is only possible to move the head and an arm in a posture similar to a kind of slow 'breast crawl'. It is important that the patient lies comfortably in a position where the abdomen has space and does not make ventilation more difficult. Turning only the head of a respiratory patient requires the cooperation of a doctor and two to three nurses at the same time.

Sedation
During ventilation in the prone position, patients are generally given pain relief and sedation, so that they suffer less from the treatment. Patients are often completely asleep, but it is important that patients are properly informed before any actions are performed, because it is uncertain what they are aware of.
Another nursing aspect is that in the prone position, the eyes, lips and mouth are difficult to care for. The lips are regularly greased with a kind of Vaseline and, if necessary, the eyes are covered with an eye glass to prevent dehydration. You can imagine that oral care in case of lung infections and the associated mucus formation is particularly important, but that this is also often a complex matter, especially when large groups of corona patients require care with a scarcity of specialized personnel.
Furthermore, the patient has a feeding tube and a urine catheter with a urine meter and collection bag. Alarms regularly go off from respirators and infusion or feeding pumps to which a quick response is required.

Informing immediate loved ones
One of the nursing tasks is also to inform the family about changes in the clinical course. This will often be by telephone or through SKYPE, because visits are impossible. Great personal unrest, anxiety and sadness, with the accompanying expressions of (completely understandable) frustration, are things the nursing teams also have to deal with. The great insecurity and powerlessness experienced by most of the immediate family members are things the doctors and nurses will not easily forget, but no matter how intrusive, it certainly is part of the job. 
Even with the prospect of an inevitable death, a visit is not desirable because of the infection risk. You can undoubtedly imagine the impact of this.
Research describes the traumatic effects of intensive care admission on immediate family members. This will certainly also be a recurring topic that will be addressed more specifically once society is ready to deal with this corona crisis.

The impact of corona care on the nurse
The current global, and increasingly regional, picture of care for corona patients is that this care, both physically and emotionally, places a heavy burden on the entire team of practitioners; doctors, nurses and all those who are involved in the care. All are severely affected by the serious course of the disease. Care providers involved wear protective clothing (i.e. mouth masks, aprons and goggles). This clothing is equipped to protect against a virus. That is to say, it is hermetic and downright stuffy. Glasses can fog up, generally you can’t eat or drink in between, and a sanitary stop is quite an undertaking.
The IC department is completely different; nurses work in a different environment and cannot rely on trained routines, which are important in life-threatening situations. The direct physical execution at the bedside actually requires maximum effort on all fronts and constitutes a stroke of exhaustion.
The emotional component demands at least as much. In many cases the ICU staff, who are in charge of the care, are used to it. After all, people die in intensive care, but in this crisis the extent of suffering and the extent to which people die is unprecedented. ‘It is the ultimate horror', as one of the nurses called it. Another typical quote: 'I have never experienced this and I will never forget this misery'.

The nurse and the appreciation of society
In an uncertain meantime, in which the course of illness of many people is still unpredictable, many feel dependent on a limited group of graduates, subsequently labeling them as 'vital' or 'crucial' professions. ‘Nurses and doctors are the backbone of society', 'Heroes in care await a warm welcome', 'Applause for heroes in care', according to various media headlines. And rightly so, because these healthcare providers also feel insecurity and are concerned about their health; after all, they are on the front line.
Nurses recently demonstrated because they wanted a pay rise. It was a protest that was not only financially driven. Nurses experienced political misunderstanding because they were successively plagued by autocratic commissions that did not provide sufficient insight into the criteria they applied in the nurse re-registration for the BIG register (something that is still going on and is particularly affecting reintegration). Immediately afterwards, politicians confronted them with the fact that competencies acquired over time were not honoured. By wanting to introduce an ill-considered, simplistic qualification separation between so-called higher and middle educated nurses, a large group of experienced nurses was stripped of their core task: they were no longer allowed to fill the management position, with far-reaching consequences for their daily professional performance (also something that is still unresolved). All of this, in addition to a relentlessly high workload of nurses in all healthcare sectors, has also led to an exodus of committed, highly experienced nurses to early retirement, or to jobs outside healthcare.

Nursing at a political level
Today there are warm words for the nurses of the relevant State Secretaries, Ministers, the Prime Minister and other national and regional politicians who want to make themselves heard. That is nice in these times and certainly widely appreciated. The fact that nursing matters is now, more than ever, brought to the forefront of society.
However, at a political level, there has been an appalling level of amateurism when it comes to by far the largest professional group in the care sector. It is tragic to see how, time after time, ill-informed politicians with a presumptuous disdain, stating role-pattern supporting abstractions, try to charm the nurses with hollow generalities, out of electoral considerations, parrot moderately informed 'Dutch celebrities', only to come up with short-sighted, fragmented, visionless policies composed of weak compromises.

The fact that in the Netherlands, well before the corona crisis, many intensive care beds remained unoccupied was not due to a shortage of doctors, but to a shortage of specialised nurses; in fact, a shortage that was well foreseeable and therefore unnecessary. The underlying suffering in the waiting period and the uncertainty of patients and their immediate families has never been measured very hard, but of course it can be felt by everyone. Even now, due to this crisis, there is a growing group of patients on hold, until they can receive treatment somewhere after the crisis. The shortage of specialized nurses still exists and is more than palpable in this crisis.

Heart warming
This difficult time is also a time of heart warming togetherness, of willing helpers, of flowers for the caregivers, of balcony ballads; let's hold on to it and keep it up until well after this corona crisis, because even then we will need it for a long time to come.

Dr. Wolter Paans and Dr. Wim Dieperink are nurses and nursing researchers within the intensive care sector and have written this opinion piece in their personal capacity.