By Brigit Toebes - This article has been published originally for Nederlandrechtsstaat.nl, on 17 januari 2022. 

Ten tijde van het opstellen van het  coalitieakkoord  bevonden wij ons in een volksgezondheids-crisis van jewelste. Het hele land moet op zijn kop om ons te beschermen tegen de uitbraak van een infectieziekte. De maatregelen hebben niet alleen gevolgen voor de zorg, maar ook voor het onderwijs, het bedrijfsleven, en ons privéleven. Het is daarom des te verwonderlijker dat het coalitieakkoord het voeren van een integraal volksgezondheidsbeleid niet tot haar absolute prioriteit heeft gemaakt.

De introductie op het akkoord noemt (in cursief) een aantal prioriteiten, waaronder klimaatverandering, het bouwen van nieuwe woningen en het tegengaan van armoede en schulden. Geen verwijzing naar het versterken van de volksgezondheid dus, oftewel naar de overheidsinspanningen ter bevordering van de algehele gezondheid van de bevolking. Het akkoord bevat een aantal specifieke verwijzingen naar de volksgezondheid en er staan wat interessante maatregelen op stapel (waarover hieronder meer), maar dit alles is gevoegd onder de paragraaf ‘gezondheidszorg’, een enger begrip dan ‘volksgezondheid’, omdat het voornamelijk doelt op de curatieve zorg. Je gaat bijna denken dat corona niet heeft plaatsgevonden.

En dit, terwijl deze verplichting tot een integrale benadering van volksgezondheid rechtstreeks voortvloeit uit onze Grondwet:  Artikel 22, eerste lid verplicht de overheid tot het nemen van maatregelen ‘ter bevordering van de volksgezondheid’. Deze bepaling  omvat  volgens de grondwetgever ‘al het beleid dat de overheid ter bescherming en verbetering voert, hetgeen ook inhoudt bevordering van de volksgezondheid zonder dat direct sprake is van dreigende gevaren’. Een brede bepaling dus, die volgens een gezaghebbende  uitleg  van het VN-Comité inzake economische, sociale en culturele rechten uiteenvalt in twee dimensies: het garanderen goede van goede en toegankelijke zorg, en het beschermen van de volksgezondheid. Inmiddels is  breed geaccepteerd  dat het hier gaat om het ‘recht op gezondheid’, zoals ook gegarandeerd in internationale mensenrechtenverdragen.

Het coalitieakkoord kent een aantal verwijzingen naar ‘mensenrechten’ en ‘burgerrechten’, maar een vermelding van het sociaaleconomische ‘recht op gezondheid’ blijft achterwege. De crisis heeft laten zien dat gezondheidspreventie en toegang tot zorg onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn.  De helft van de Nederlanders kampt met overgewicht  en meer dan  een vijfde van de volwassen bevolking rookt. In breder zin zijn er veel sociaaleconomische problemen en leeft één miljoen van de Nederlanders  onder de armoedegrens. Juist deze mensen blijken kwetsbaar als ze corona oplopen en op de IC belanden. Ondertussen staat ons zorgstelsel onder druk en is er een tekort aan personeel, medische hulpmiddelen en geld om de toenemende vraag te betalen. Er is dus een behoorlijke urgentie om de samenleving gezonder te maken.

Het was mooi geweest als het coalitieakkoord artikel 22, eerste lid van onze Grondwet als fundamenteel uitgangspunt had genomen. Om vervolgens een integraal volksgezondheidsbeleid uit te stippelen, dat uitdrukking geeft aan de volksgezondheidsuitdagingen van onze tijd in samenhang met de toenemende druk op onze zorg.

Toch gloort er ook hoop in het akkoord. De tekst bevat namelijk wel enkele veelbelovende toezeggingen. Onder de paragraaf met de dus onhandige kop ‘gezondheidszorg’ staan enkele maatregelen die zich richten op preventie en volksgezondheid, met name ‘versterking van pandemische paraatheid’ en ‘doorgaan met het preventieakkoord’. Bij het versterken van de pandemische paraatheid worden dingen genoemd als onafhankelijkheid voor genees- en hulpmiddelen, het borgen van publieke belangen (p. 32, wat zou men daarmee bedoelen?) en het in overleg met experts instellen van zorgreserves. Ook de ic-capaciteit moet opgeschaald worden. Lijkt me allemaal belangrijk, maar ik mis de saus: structureel nadenken over hoe je tijdens een volgende volksgezondheids-crisis paraat wilt staan. Ik kan mij voorstellen dat een multidisciplinair team zich over deze vraagt buigt. En daarbij is vanuit juridisch oogpunt van belang dat ook de Wet publieke gezondheid (https://wetten.overheid.nl/BWBR0024705/2021-12-04) Wpg) doorgelicht wordt vanuit het perspectief van pandemische paraatheid. Deze Wpg is momenteel onvoldoende  (https://repository.wodc.nl/bitstream/handle/20.500.12832/3129/3272-modernisering-van-het-staatsnoodrecht-volledige-tekst.pdf) toegerust om in toekomstige crises een grond te bieden voor maatregelen. Zoals de wet er nu uitziet, is er bijvoorbeeld steeds opnieuw een wetswijziging nodig om maatregelen te kunnen nemen. Een stevige herziening van de Wpg lijkt dus nodig. Dit uiteraard met respect voor mensenrechten, en in het licht van de Internationale Gezondheidsregeling die in 2005 is aangenomen door de Wereldgezondheidsorganisatie.

Onder de paragraaf ‘preventie, sport en bewegen’ besteedt het akkoord aandacht aan preventie en een gezonde leefstijl. De coalitie wil vermijdbare gezondheidsverschillen aanpakken. Dit laatste is een weerbarstig streven, omdat gezondheidsverschillen niet alleen raken aan leefstijl maar ook aan onze sociaaleconomische omstandigheden. Hoe moeilijk dit ook is, het is veelbelovend dat het akkoord deze ambitie noemt. Verder wil het akkoord de doelen van het  Nationaal Preventieakkoord  uit 2018 doorzetten, en noemen de opstellers als streefdoel ‘een gezonde generatie in 2040 met een focus op de jeugd door sport, voeding en bewegen’. De coalitie wil hiertoe ‘gezonde keuzes stimuleren’ en ‘ongezonde keuzes ontmoedigen’, en dit alles ‘zonder mensen in hun vrijheid te beperken’. Dit laatste lijkt mij een illusie: als je effectief gezonde keuzes wilt ontmoedigen dan raak je aan vrijheden en dan zal je die tot op zekere hoogte moeten beperken. Met alleen een informatiecampagne ben je er niet. Ik denk dat we af moeten van de gedachte dat iedere vrijheidsbeperking ongewenst is als het gaat om volksgezondheidsbescherming. Het zou mooi zijn als een coalitieakkoord dat ook durft te erkennen.

Gelukkig – en nu kom ik op mijn meest positieve punt – zijn de opstellers wel degelijk bereid om wat aan onze vrijheid te tornen. De belasting op suikerhoudende dranken wordt verhoogd, evenals de accijns op tabak. Er is een toezegging om op termijn een suikerbelasting in te voeren en – heel mooi- de BTW op groente en fruit naar 0% te verlagen. Eveneens worden er bindende afspraken gemaakt met de industrie over gezondere voedingsmiddelen. Hiermee gaat het coalitieakkoord verder dan het Nationaal Preventieakkoord.

Dat neemt niet weg dat er nog veel werk aan de winkel is, bijvoorbeeld als het gaat om het terugdringen van het aanbod van ongezonde producten. Onderzoek wijst bijvoorbeeld uit dat  70% van de producten in de supermarkt niet passen in de schijf van vijf; en diezelfde supermarkten verkopen vaak nog sigaretten. De marketing van ongezonde producten is nog steeds wijdverspreid, ook op sociale media. Het helpt hierbij niet dat de regulering van deze marketing nog steeds ligt in handen van zelfregulering middels de Nederlandse Reclame Code (NRC).

Het akkoord wijdt zoals gezegd een aantal paragrafen aan de zorg. De betaalbaarheid van de zorg, zoals vereist op basis van het recht op gezondheid (‘ economic accessibility’ ), verdient in de komende regeerperiode aandacht. Volgens de  Zorgwijzer  (2017) betaalt de Nederlander relatief veel voor zijn zorg, en dit bedrag lijkt alleen maar te stijgen. De zorgpremie gaat dit jaar weer omhoog, met een  stijging  van de nominale jaarpremie van gemiddeld 30 euro per jaar tussen 2006 en 2021. Betaalde een gemiddelde verzekerde in 2006 1060 euro per jaar; in 2021 was dat 1505 euro. Een terugdraaien van bestaande toezeggingen ( retrogressive measures ), in dit geval van de betaalbaarheid van de zorg, is problematisch in het licht van het recht op gezondheid, en verplicht de overheid om te bewijzen dat betreffende maatregel zorgvuldig afgewogen is met inachtneming van mogelijke alternatieven en in het licht van diens eigen financiële vermogens. De vraag is ook, hoe deze trend zich verhoudt met het voornemen van de coalitie  ‘om de sterk groeiende zorguitgaven af te vlakken’ (onder ‘financieel overzicht’). Het zal lastig zijn om de steeds toenemende vraag terug te dringen; dus wie betaalt dan de rekening?

Voor die steeds stijgende vraag heeft het akkoord wel aandacht. Het wijst er terecht op dat ‘passende zorg’ de norm moet zijn; en zorg die ‘bewezen effectief is’. Overbehandeling moet voorkomen worden, zo stelt het akkoord. Ongetwijfeld ligt hieraan ten grondslag dat er een schreeuwende behoefte is aan kostenbeheersing en aan meer personeel. Om overconsumptie van zorg te voorkomen is het van belang dat de vraag naar zorg zo laag mogelijk blijft. Hetgeen weer het belang van preventie en een gezonde leefomgeving onderstreept, en zo is de cirkel rond.

The original article can be found: https://www.nederlandrechtsstaat.nl/blog-coalitieakkoord-2-de-schrijnende-afwezigheid-van-een-integrale-volksgezondheidsbenadering/