Progressief chronisch nierfalen eerder vast te stellen en te behandelen

Progressie van chronisch nierfalen kan in een veel vroeger stadium worden behandeld als een nieuwe, minder strikte definitie van de progressie van nierinsufficiëntie wordt gehanteerd. Het vaststellen van een daling van 30% in nierfunctie (de glomerulaire filtratiesnelheid ofwel GFR) van de nieren is voldoende voor het signaleren van een blijvende verslechtering van de nierfunctie. Dit blijkt uit een grote studie van het wereldwijde Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium die vandaag in het wetenschappelijke tijdschrift JAMA is gepubliceerd en gepresenteerd op het congres van de Europese Vereniging voor Nefrologie dat in Amsterdam plaatsvindt.

Nefroloog dr. Ron Gansevoort van het UMCG is de Nederlandse onderzoeker die als auteur bij deze publicatie betrokken is. Hij verwacht dat deze nieuwe standaard niet alleen betekent dat patiënten in een eerder stadium behandeld gaan worden, maar ook dat dit een stevige impuls zal betekenen voor klinische studies naar chronisch nierfalen.

Chronisch nierfalen komt wereldwijd steeds meer voor, waarbij vaak nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie) noodzakelijk is; dit is zeer belastend voor de betrokken patiënten en brengt hoge kosten voor behandeling met zich mee. Hoewel er eenvoudige laboratoriumtesten zijn voor vroege opsporing van chronisch nierfalen, wordt door de farmaceutische industrie veel minder klinisch onderzoek verricht om preventieve medicatie te ontwikkelen voor deze aandoening in vergelijking met andere veelvoorkomende chronische ziekten. Dit komt grotendeels door het strikte eindpunt dat gebruikt moest worden om progressie van nierfalen te onderzoeken.

Tot nu toe accepteerde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) en de European Medicines Agency (EMA) alleen terminaal nierfalen waarvoor dialyse of transplantatie noodzakelijk is en een afname in nierfunctie van 57% als relevant eindpunt. Beide treden pas laat op, waardoor onderzoeken veel patiënten moeten includeren of lang moeten duren; dit heeft onderzoek bemoeilijkt. Nefrologen beschouwden de afname in nierfunctie van 57% niet alleen als erg strikt, maar ook arbitrair, en vroegen zich af of een mindere afname in nierfunctie niet ook relevant zou zijn. In december 2012 hebben de auteurs van het JAMA-artikel een oproep gedaan om alle beschikbare gegevens te krijgen voor een kritische evaluatie van de huidige definitie van nierfalen-progressie en te bekijken of er verbeteringen mogelijk waren. Hiertoe zijn de gegevens geanalyseerd van 1,7 miljoen deelnemers uit 35 cohorten van 1975 tot 2011, waaronder het Groningse PREVEND-onderzoek, die werden gevolgd over een gemiddelde periode van 5 jaar.

Uit deze studie blijkt dat 57%-afname in nierfunctie bij minder dan 1% van de deelnemers optrad, terwijl een verslechtering van de nierfunctie van 30% optrad bij 7% van de deelnemers. Deze verslechtering bleek een 5 keer zo hoog risico op terminaal nierfalen te geven en een 1,8 keer zo hoog risico op mortaliteit. De afname van 30% bleek optimaal om risico te voorspellen. Van de deelnemers die later terminaal nierfalen ontwikkelden vertoonde 52% een daling van 30% over een periode van 2 jaar, terwijl slechts 15% een daling van 57% vertoonde gedurende diezelfde periode. De 30%-verslechtering van nierfunctie, die vaker optreedt, kan als gegeven worden gebruikt om de ziekteprogressie in een vroeger stadium te detecteren en als nieuw eindpunt voor klinisch onderzoek naar nieuwe therapieën om progressie te vertragen. De FDA en de EMA hebben aangegeven open te staan om dit nieuwe eindpunt voor onderzoek over te nemen.

Dr. Ron Gansevoort, hoofd van PREVEND-onderzoek en lid van de stuurgroep van het Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, geeft aan dat deze bevindingen een aanvulling vormen op het PREVEND-onderzoek naar veranderingen in de hoeveelheid eiwit in urine als een vroege risicofactor voor nierfalen. ‘Prachtig dat de uitkomsten van de PREVEND-studie nu ook aan de basis staan van een wijziging van de richtlijnen voor het doen van klinisch onderzoek. Ik verwacht zeker dat dit een stimulans zal zijn voor onderzoek en dat we daardoor in de toekomst veel nierpatiënten eerder kunnen behandelen en dat het aantal patiënten dat aan nierfalen overlijdt, hierdoor zal dalen’.