We worden steeds ouder en overleven meer kwalen dan onze voorouders. Als patiënt hebben we steeds complexere zorgvragen. Dit betekent dat artsen steeds vaker moeten samenwerken om onze zorgvraag op te kunnen lossen. Bijvoorbeeld, een man van 65 wordt opgenomen in het ziekenhuis met pijn op de borst. Volgens de medische richtlijn kan zijn pijn meerdere oorzaken hebben, zoals problemen met de: spieren en ribben, maag en slokdarm, stress en ademhaling, hart, longen of huid. In deze situatie valt elk probleem onder de expertise van een ander specialisme. Hierbij bestaat het risico dat de man van specialist naar specialist wordt doorverwezen om de oorzaak van zijn klacht te kunnen vaststellen. Als de artsen echter samenwerken, kan de diagnostiek veel sneller en efficiënter plaatsvinden. Helaas vindt deze samenwerking in de praktijk niet altijd plaats. Sterker nog, gebrek aan samenwerking tussen artsen is een veelgehoorde klacht van patiënten met complexe zorgvragen (Stange, 2009).

Waarom werken artsen niet of onvoldoende samen wanneer het duidelijk de zorg voor de patiënt ten goede komt? We vermoeden dat de organisatiecontext waarin artsen hun werk doen en de beloningsstructuren daarbij, de samenwerking tussen artsen beïnvloedt. En daar doen we onderzoek naar in een door NWO gefinancierde onderzoekproject, uitgevoerd vanuit het expertise center Healthwise van de Universiteit Groningen (www.rug.nl/healthwise).

Vier organisatievormen
Er worden grofweg vier organisatievormen gehanteerd in ziekenhuizen in Nederland (Nederlandse zorgautoriteit, 2014). Om deze vormen te illustreren, schetsen we vier situaties waarin een cardioloog werkzaam kan zijn en de bijbehorende beloningsstructuur:
Situatie 1: de cardioloog is onderdeel van de afdeling cardiologie; deze afdeling is onderdeel van de medische maatschap; de maatschap wordt ingehuurd door het ziekenhuis. De cardioloog wordt beloond op basis van zijn individuele bijdrage aan de prestaties van de afdeling cardiologie.
Situatie 2: de cardioloog is onderdeel van de medische maatschap, die wordt ingehuurd door het ziekenhuis. De cardioloog wordt beloond op basis van zijn individuele bijdrage aan de prestaties van de medische maatschap.
Situatie 3: de cardioloog is onderdeel van een coöperatie, die een aandeel heeft in het ziekenhuis. De cardioloog wordt beloond op basis van zijn of haar werklast (i.e. het aantal fte waarvoor de arts is aangenomen). Deze werklast wordt uiteindelijk beïnvloed door de prestaties van het ziekenhuis.
Situatie 4: de cardioloog is in directe dienst van het ziekenhuis. De cardioloog wordt beloond op basis van zijn of haar werklast.

Verschillen

De vormen verschillen zichtbaar van elkaar en deze verschillen kunnen effect hebben op de mate van samenwerking. Eén manier waarop de vormen verschillen is in de mate waarin individuele inspanning zichtbaar is. Over het algemeen valt een individuele inspanning meer op in kleine groepen dan in grote groepen. Bijvoorbeeld, je individuele inspanning is meer zichtbaar wanneer je een groepsopdracht uitvoert met twee anderen dan wanneer je groepsopdracht uitvoert met 10 anderen. Op soortgelijke manier verschillen de bovengenoemde organisatievormen in situatie 1 en 2 van elkaar. Wanneer de cardioloog in situatie 1 meer behandelt dan zijn collega’s, zou dit in theorie meer (financieel) zichtbaar moeten zijn dan in situatie 2, omdat de afdeling cardiologie (situatie één), kleiner is dan de medische maatschap (situatie 2). Een mogelijk effect van dit verschil op samenwerking kan zijn dat artsen in situatie 1 meer gefocust zijn op individuele opbrengsten dan op de opbrengsten van de groep, door de relatief grote zichtbaarheid van zijn individuele inspanning.

In vergelijking tot situatie 1 en 2 lijkt de zichtbaarheid van acties van de individuele cardioloog in situatie 3 en 4 minimaal. In deze situaties heeft het verrichten van meer (of minder) werk geen directe financiële gevolgen voor de cardioloog. Deze situaties zijn vergelijkbaar met het uitvoeren van een groepsopdracht waarbij je alleen als groep een beoordeling krijgt in plaats van individueel. Een gevolg voor samenwerking kan zijn dat sommige groepsleden hard hun best doen terwijl anderen ‘meeliften’ op de inspanning van anderen.

Situatie 3 en 4 verschillen ook van elkaar. In tegenstelling tot de cardioloog in situatie 4 is de cardioloog in situatie 3 financieel betrokken bij het goed functioneren van het ziekenhuis doordat hij of zij mede-eigenaar is. Je kan dit vergelijken met een groepsopdracht waarbij je als groep een beloning krijgt en de hoogte van die beloning ook afhankelijk is van de beloning van andere groepen. In deze situatie is er geen directe relatie tussen inspanning en beloning. Het (financieel) betrekken van artsen bij het welbevinden van het ziekenhuis kan artsen stimuleren om de zorg voor patiënten die zorg van meerdere specialisten nodig hebben te verbeteren. De individuele arts heeft daar niet direct, maar indirect, financiële baat bij wanneer het ziekenhuis goede zorg levert.

Het voorgaande laat zien dat de manier waarop medisch specialisten worden beloond invloed kan hebben op de motivatie om samen te werken. We vragen ons af of en hoe deze verschillen in beloningsstructuren precies invloed hebben op het samenwerkingsgedrag van artsen. Wanneer we meer inzicht hebben in de effecten van de huidige structuren op samenwerkingsgedrag, kunnen we bijdragen aan de ontwikkeling van beloningsstructuren die samenwerkingsgedrag faciliteren bij complexe zorgvragen. Zó maken we de zorg toekomstbestendig.

Lydia de Jong
Info: h.b.m.molleman@rug.nl

Referenties:
Nederlandse ZorgAutoriteit (2014). Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg. Verkregen via NZA-website
Helft van nu geboren babymeisjes wordt 100. Verkregen via:http://www.nrc.nl/nieuws/2013/09/25/helft-van-nu-geboren-babymeisjes-wordt-100
Stange, K. C. (2009). The problem of fragmentation and the need for integrative solutions. The Annals of Family Medicine, 7(2), 100-103.