De overheid heeft in het verleden verschillende maatregelen genomen om de beschikbaarheid van dure geneesmiddelen voor patiënten te waarborgen. Daarbij is minder gelet op prijs- en inkoopaspecten. Als voormalig (ziekenhuis)apotheker heeft hij uiteenlopende overheidsingrepen de revue zien passeren. Sinds 2017 is Benraad programmamanager Dure Geneesmiddelen bij Zorgverzekeraars Nederland – een partij die de belangen behartigt van alle zorgverzekeraars in Nederland. Op 31 mei verwelkomen we dhr. Benraad als spreker op het voorjaarssymposium. Wij hadden het genoegen om alvast een sneak preview te krijgen in zijn vakgebied. 

Programmamanager Dure Geneesmiddelen
“Mijn takenpakket bij Zorgverzekeraars Nederland is drieledig”, vertelt Benraad. “Om te beginnen houd ik me bezig met het vormgeven van een inkoopstrategie op het gebied van oligopolische middelen. Dat zijn geneesmiddelen waarbij sprake is van (gedeeltelijke) uitwisselbaarheid, maar waarvan nog geen generiek of biosimilar op de markt is.* Je kunt je voorstellen dat die geneesmiddelen duur zijn. Samen met veldpartijen proberen we een gezonde tegenmacht te vormen tegen de farmaceutische industrie. Kern hierbij is een goede samenwerking tussen artsen, apothekers en raden van bestuur in ziekenhuizen, en dat proberen wij aan te jagen. Werken aan het vertrouwen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars op dit dossier is daarin erg belangrijk.” Een van de andere verantwoordelijkheden van Benraad is het verbeteren van de informatiepositie van zorgverzekeraars en veldpartijen. Dat doet Zorgverzekeraars Nederland door samen te werken met Vektis, de plek waar alle declaratiegegevens van dure geneesmiddelen bij elkaar komen en ontsloten kunnen worden. “Met het inzicht dat we hebben in welke geneesmiddelen (veel) worden gebruikt, helpen we zorgverzekeraars en veldpartijen bij het vormen van (inkoop)beleid.”  Het derde aspect van zijn functie heeft te maken met de rol van de zorgverzekeraars om geneesmiddelen toegankelijk en betaalbaar te houden voor patiënten die daar op zijn aangewezen. “Een van de zaken daarbij is bijvoorbeeld het niet zonder randvoorwaarden binnen laten slippen van dure geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg”.

De markt werkt zoals je hem inricht
De financiering van geneesmiddelen en de problemen die daarmee gemoeid zijn, is geen issue van de laatste jaren. Sinds 1988 heeft de overheid al vele maatregelen genomen om de stijgende kosten van geneesmiddelen aan banden te leggen en de beschikbaarheid te garanderen. Benraad is van mening dat een aantal van die ingevoerde maatregelen het probleem van de beschikbaarheid van dure geneesmiddelen hebben opgelost, maar dat daarbij onvoldoende is gelet op het inregelen van een gezonde inkoopmacht van de ziekenhuizen. Bovendien zijn er geen bovengrenzen gesteld. “De markt werkt zoals je ‘m inricht, en soms blijkt pas in de praktijk waar de rafels zitten”.

De regelingen voor dure geneesmiddelen waar Benraad aan refereert hadden als gemeenschappelijke deler dat ziekenhuizen werden gedwongen hun netto-inkoopsprijzen bekend te maken, waardoor andere ziekenhuizen ook kunnen weten wat de markt doet. Klinkt in theorie prima, maar in de praktijk zetten farmaceuten hierdoor het geven van korting niet meer in als marketingtool, en moeten ziekenhuizen de lijstprijs betalen voor middelen in het oligopolische segment. “Een soort gratis kartel”, aldus Benraad. Als er generieke concurrentie is, is prijstransparantie op artikelniveau prima. Daar functioneert de markt namelijk anders. Gelukkig is er na het afschaffen van ‘de afslag’ in de add-on systematiek voor dure geneesmiddelen een beter speelveld ontstaan. Als een arts oordeelt dat twee medicijnen gelijkwaardig aan elkaar zijn, ontstaat er een onderhandelingspositie voor een ziekenhuis. Het farmaceutisch bedrijf dat het oligopolisch middel ontwikkelt kan ervoor kiezen om een stuk markt binnen zo’n ziekenhuis te krijgen. Daarmee verhogen ze hun omzet, maar moeten ze wel een veer laten op de prijs. Als ziekenhuizen de arts goed betrekken in de beoordeling van medicijnen en bovendien hun onderhandelingspositie optimaal gebruiken, kunnen ze de kosten voor oligopolische middelen aanzienlijk omlaag brengen. Raden van bestuur kunnen dit spel aanjagen en binnen de ziekenhuizen toezien op de juiste randvoorwaarden en uitvoering.

Prijsafspraken en marge voor ziekenhuizen
Bart Benraad legt uit hoe de onderhandelingspositie de ziekenhuizen behoorlijke besparingen oplevert. “Voordat de afslag werd afgeschaft declareerden ziekenhuizen de facto de lijstprijs – de prijs waarvoor het medicijn in de vergoedingslijst is opgenomen. Sinds de afschaffing van de afslag, hebben ziekenhuizen een onderhandelingspositie. Door slimme prijsafspraken te maken met farmaceuten, in ruil voor meer afzet in dat ziekenhuis, kunnen ze de uitgaven aan geneesmiddelen beperken. Dat zorgt voor een behoorlijke besparing in de kosten. Sterker nog: ze boeken resultaat op dure medicijnen.”

Dat betekent overigens niet dat ziekenhuizen kunnen declareren wat ze willen. Ze hebben zich te houden aan zogeheten plafondafspraken met zorgverzekeraars. Die afspraken houden in dat de in rekening te brengen omzet van te voren is begrensd. Hoe beter een ziekenhuis onderhandelt met een farmaceut, hoe meer er op de kosten valt te besparen – en dat geld kan een ziekenhuis dan aan andere zaken uitgeven. Hoewel het beeld ontstaat dat ziekenhuizen winst maken op geneesmiddelen, juicht Benraad die extra opbrengsten voor ziekenhuizen alleen maar toe. “Hoe meer ziekenhuizen op dure geneesmiddelen weten te besparen, des te meer premiegeld ten goede komt aan de zorg in Nederland en des te minder geld naar de winsten van internationale farmaceutische bedrijven gaat.”

Prijstransparantie op artikelniveau? Alsjeblieft niet! Op geaggregeerd niveau? Graag!
Hoewel het ene ziekenhuis het spel beter weet te spelen dan het andere, komt het systeem rondom (de vergoeding van) geneesmiddelen volgens Benraad eindelijk in beweging. Toch ligt stagnering op de loer. “Bij het bespreken van het ‘dossier dure geneesmiddelen’ hoor ik vaak dat er wordt geopteerd voor prijstransparantie op artikelniveau. Dat klinkt als een logische maatregel en toch bereik je er precies het tegenovergestelde mee”. Benraad licht toe: “Op het moment dat het verplicht wordt om prijzen openbaar te maken, is het niet meer mogelijk om te onderhandelen. Andere ziekenhuizen willen dan immers ook die lagere prijs van de farmaceut – maar waarschijnlijk niet tegen dezelfde afspraken over afzet of afnameduur. En hoe je het ook wendt of keert, in de farmaceutische industrie wil men winst behalen. Als ze transparant moeten zijn over de prijzen, dan gaat de prijs voor alle ziekenhuizen weer omhoog. Anders dan je verwacht, werk je met transparantie over prijzen dan ook een verhoging in de hand in het oligopolische deel van de markt.”  Prijstransparantie op een geaggregeerd niveau juicht Benraad juist toe. Daarmee leggen ziekenhuizen maatschappelijke verantwoordelijkheid af, kunnen ze zich aan elkaar spiegelen en wordt de markt niet verstoord.

Hoe langer we praten, hoe complexer het probleem wordt, zo lijkt het wel. Toch is Benraad positief over een oplossing: “Het is inderdaad niet gemakkelijk, maar ik ben groot voorstander van een concurrerende omgeving. Het is belangrijk dat ziekenhuizen een maximale prikkel hebben om het marktspel te spelen met farmaceuten. Samenwerking is echter mijns inziens dé sleutel naar beheersbare medicijnkosten. Zorgverzekeraars, ziekenhuizen, artsen, apothekers en andere partners moeten ook op Europees niveau samenwerken om het speelveld in te richten, bijvoorbeeld door prijsplafonds in te stellen. Op die manier kunnen we ervoor zorgen dat we een aantal procent minder uitgeven aan geneesmiddelen. En een percentage van een groter bedrag is heel veel…

Wil je veel meer te weten komen over de visie van Bart Benraad? Kom dan op 31 mei naar het voorjaarssymposium over Dure Medicijnen!

* Een biosimilar is een geneesmiddel dat soortgelijk is aan het origineel waarvan het patent is verlopen.