Als er iemand is die het vergoedingsproces van geneesmiddelen van binnen en buiten kent, dan is het Marja Pronk. Sinds 1993 adviseert en begeleidt ze als zelfstandig consultant uiteenlopende partijen in het vergoedingstraject van nieuwe geneesmiddelen. De klanten van Pronk zijn actief in de farmaceutische industrie, maar ook beroepsverenigingen en overheden maken gebruik van haar adviesdiensten. Op 31 mei aanstaande spreekt Marja op het voorjaarssymposium van Healthwise en het UMCG. Voorafgaand aan haar bijdrage aan het evenement spreken we met deze zeer ervaren consultant.

Vergoedingstraject van A tot Z

Of een geneesmiddel al dan niet in aanmerking komt voor vergoeding door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) of rechtstreeks door verzekeraars, is nogal een proces. In de begeleiding van een vergoedingstraject, hanteert Marja daarom drie fases. Marja vertelt: “Het punt waarop ik word ingeschakeld door mijn opdrachtgevers verschilt. Het liefst word ik betrokken nog voordat het medicijn geregistreerd wordt. Dan kunnen we het vergoedingstraject namelijk tijdig voorbereiden. Toch komt het regelmatig voor dat ik word betrokken als het geneesmiddel al is geregistreerd bij de EMA, het European Medicines Agency, of het CBG, het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. In dat geval moet gas gegeven worden om het geneesmiddel zo snel mogelijk vergoed en wel bij de patiënt te laten komen.”

Van pas op de plaats tot onderhandeling

In beide situaties vindt Marja het belangrijk om te beginnen met een strategiefase. “In deze fase doen we een pas op de plaats; we bekijken samen hoe de situatie ervoor staat, welke opties er binnen het systeem zijn en welke mogelijke problemen we kunnen verwachten bij het indienen van het medicijn voor het vergoedingstraject. Dat maakt het niet alleen eenvoudiger om de juiste weg te bewandelen, maar zorgt er ook voor dat we direct kunnen anticiperen op onverhoopte ‘problemen’.”

Als de strategie- / voorbereidingsfase voltooid is, wordt vervolgens het vergoedingsdossier geschreven, doorgaans bestaande uit een klinisch deel en een economisch deel met budgetimpact en de berekening van de kosteneffectiviteit van het medicijn; wat kost het en wat levert het op? Marja vertelt: “Tegenwoordig lijkt de kosteneffectiviteit van een medicijn de allerbelangrijkste beslissende factor voor vergoeding te worden. Op het moment dat een medicijn wel waardevol maar niet kosteneffectief blijkt te zijn, adviseert de beoordelende instantie – het Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) – aan het ministerie van VWS om het medicijn niet op te nemen in het basispakket, tenzij de kosteneffectiviteit verbeterd kan worden door prijsverlaging. Het in 2013 opgerichte ‘Buro Financiële Arrangementen Geneesmiddelen’ nodigt dan de fabrikant uit om aan tafel te komen onderhandelen. De onderhandelingen vinden plaats achter gesloten deuren en zijn allesbehalve transparant voor verzekeraars in Nederland en voor andere Europese overheden. Het komt daardoor voor dat de prijs die op de nationale prijslijst staat een Europese ‘nepprijs’ is, omwille van dit onderhandelingsproces.”

Drie systemen

De beoordeling van nieuwe medicijnen kan een intensief en bovenal langdurig proces zijn. Tot een aantal jaren geleden kon de beoordeling van een medicijn wel twee jaar duren. Veel te lang, vooral als je bedenkt dat deze nieuw ontwikkelde medicijnen het leven van patiënten wellicht kunnen verlengen of zelfs redden. Dat vond minister Schippers ook. Zij besloot zo’n vijf jaar geleden dat intramurale medicijnen (medicijnen die binnen de muren van het ziekenhuis worden gebruikt) direct in het zorgpakket mogen, nog voordat het zorginstituut het medicijn gekeurd heeft. Natuurlijk mogen de medicijnen niet meer experimenteel zijn en moet aantoonbaar zijn dat - in juridische termen – ‘een geneesmiddel stand van de wetenschap en de praktijk is’. Dit betekent dat de beroepsgroep een plaats voor het geneesmiddel in de dagelijkse praktijk ziet. Op die manier kan de patiënt direct gebruikmaken van het medicijn en oordeelt het Zorginstituut doorgaans pas achteraf of het kosteneffectief is, afhankelijk van de prioriteit.

Prioritering binnen een waslijst aan medicijnen

“Deze maatregel heeft gezorgd voor een lange waslijst aan nog te ‘keuren’ medicijnen.”, vertelt Marja Pronk. “Om het vele werk aan te kunnen, maakt het Zorginstituut op basis van prijs en budgetimpact van het medicijn een prioritering. Sommige van de op de markt gebrachte medicijnen worden daardoor nooit beoordeeld door het Zorginstituut, doordat andere geneesmiddelen hoger scoren in de prioritering.” Hoewel het fijn is dat veelbelovende medicijnen op deze manier sneller hun weg vinden naar de patiënt, kleven er ook nadelen aan dit systeem. Marja: “Het kan gebeuren dat het ministerie van VWS een medicijn, dat recent is opgenomen in het zorgpakket, alsnog uit het pakket haalt omdat het Zorginstituut, als ze eenmaal aan hun beoordeling toekomen, oordeelt dat het medicijn niet kosteneffectief is. Niet zelden zijn dit spectaculaire middelen, die je een patiënt dan weer moet ontzeggen. Ik vind dat één van de grote problemen van het huidige systeem.”

GVS voor thuisgebruik

Naast intramurale medicatie, bestaan er natuurlijk ook nog tal van medicijnen die patiënten thuis gebruiken, buiten de muren van het ziekenhuis. Deze medicijnen vallen onder de procedure van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Deze medicijnen móeten wel allemaal door het Zorginstituut beoordeeld worden, voordat ze in het basispakket komen.

Sluismedicijnen

“En dan heb je sinds 2015 nog een derde procedure en dat is de zogeheten ‘sluisprocedure’, voor dure medicijnen die veelbelovend, maar mogelijk niet kosteneffectief zijn en een zeer hoog budgetimpact hebben als ze voor veel patiënten worden ingezet. In tegenstelling tot de andere intramurale medicijnen worden deze geselecteerde en aangewezen middelen door het ministerie in een zogeheten ‘sluis’ geplaatst. Het Zorginstituut geeft prioriteit aan de beoordeling van deze sluismiddelen. Vervolgens rondt het Buro Financiële Arrangementen Geneesmiddelen het sluisproces af door middel van prijsafspraken voor een periode van vier jaar.”

Het vergoedingstraject: een carrousel met veel toeters en bellen

Het moge duidelijk zijn: het Nederlandse vergoedingsproces is complex. Bovendien is het nog maar de vraag of de ziekenhuizen de medicijnen, als ze eenmaal in het basispakket zitten, kunnen betalen. Marja: “Ik vind dat de overheid veel te weinig kijkt naar dat aspect van het vergoedingsproces. Door de enorme toestroom aan dure geneesmiddelen enerzijds en de – door de overheid opgelegde – beperkte budgettaire groeimogelijkheden van de ziekenhuizen, is anno 2017 de zogeheten ‘Postcodegeneeskunde’ weer terug van weggeweest. Het fenomeen dat een patiënt in (bijvoorbeeld) Groningen wel toegang heeft tot een bepaald medicijn, omdat het UMCG nog budget heeft, maar een patiënt in een Amsterdams ziekenhuis niet, omdat ze daar geen budget meer hebben voor dit medicijn. Dat is een ontwikkeling die onacceptabel is en die we met elkaar moeten bestrijden.”

Voorjaarssymposium

Op 31 mei aanstaande neemt Marja Pronk de deelnemers in vogelvlucht mee in het huidige medicijnlandschap en gaat ze dieper in op de hordes in het huidige vergoedingssysteem. Ze gaat graag met u in gesprek als deelnemer van het voorjaarssymposium. Bent u erbij?